肥胖小儿的麻醉

2012-03-14 15:30:01

　　肥胖小儿的麻醉？肥胖小儿的麻醉你知道吗？肥胖小儿的麻醉你了解吗？肥胖发生率显着上升，在发达国家约为15%~20%。小儿的肥胖发生率也处于上升趋势，在美国约为25%，在中国约为7%。肥胖导致高血压、Ⅱ型糖尿病以及冠状动脉疾病在青少年和儿童期的发病率增高。小儿麻醉医师需处理以前在成年病人中才有的围术期问题。

　　1.定义体重指数(BMI)常用于描述成人超重和肥胖的程度，以病人体重除以身高的平方(kg/m2)表示。成年人BMI≥25为超重，≥30为肥胖，40则为病理性肥胖。BMI未将脂肪和肌肉分布的个体差异考虑在内，也未考虑到骨密度、体型和种族差异等影响因素。BMI用于小儿需随着小儿的年龄和性别加以改变。并参考疾病预防控制中心制定的性别特异性与年龄相关的BMI生长图做出判断。可以根据性别特异性图谱确定各年龄段小儿的BMI。若小儿的测量值达到或超过第95位百分位数则属于超重。因此，小儿性别和年龄所对应的百分位数比BMI的数值更加重要。

　　2.与肥胖相关的病理生理2.1呼吸问题肥胖小儿的胸壁顺应性下降，胸壁肌肉常无法完成满意的前向运动，肺功能表现为限制性通气功能障碍，功能性余气量、呼气储备量、肺活量和吸气量均有所下降。此外，第1秒用力呼气容积(FEV1)、25%~75%肺活量间用力呼气流(FEF25-75)、肺内一氧化碳弥散容积(DLCO)也有所下降。肥胖小儿也可表现为阻塞性肺部疾患，罹患哮喘和运动诱发哮喘的概率升高。BMI增加与哮喘发生率及其严重程度之间存在着明确的正相关。其中肥胖女孩更易于发生哮喘。肥胖小儿常患有睡眠呼吸障碍或呼吸暂停，患儿常发生夜间缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、红细胞增多症等症，严重时可导致心力衰竭(所谓的Pickwickian综合征)。肥胖小儿发生肺不张的概率是其他小儿的两倍。可能与闭合容量增加导致了气体残留和流经此区域的血流无效通气有关。肺内分流加重了低氧血症。

　　2.2心血管问题肥胖常与高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病、左心室肥厚和肺动脉高压相关。Sorof和Daniels发现高血压的发病率与BMI呈正相关。肥胖病人因交感神经系统活性增强，胰岛素抵抗以及血管结构和功能异常而导致高血压。肥胖患者因胰岛素抵抗和内脏脂肪增多使收缩压升高。肥胖小儿的动脉顺应性较低，动脉系统的扩张性下降。肥胖小儿心输出量和血容量都有所增加，可能与脂肪组织血管化有关。据估计，每增加1kg脂肪组织心输出量增加0.1L/min。肥胖小儿静息时心率下降到正常低限而每搏输出量增加，使得心输出量也增加。

　　随着病人体重的增加，氧耗和二氧化碳生成量也相应增加。氧需求增加的同时也增加了心脏负担。大多数肥胖病人面临着严重高血压的危险。在超重的青少年中，左心室变得肥厚，一些病人的右心室压力增高。正因为这些改变，增加了其对氧的需求，严重肥胖的青少年(BMI≥40)可能发生肥胖性心肌病，这是导致其发生进行性心力衰竭和心源性猝死的危险因素。

　　2.3内分泌问题肥胖青少年罹患Ⅱ型糖尿病的百分数在增加，其中部分患儿需要依赖胰岛素。胰岛素抵抗在肥胖小儿中很常见，且与胰岛素抵抗代谢综合征、高脂血症及高血压等相关。血清胰岛素水平与肥胖小儿的收缩压水平密切相关，同时也与高瘦素血症和内脏脂肪增加相关。

　　3.与肥胖相关的药理学目前尚缺乏肥胖小儿中常用药物的药代动力学和药效学资料，而且很多知识来自于成年人的文献。此外，现有的文献针对同一种药物常存在着互相矛盾的结果，这可能与病人的年龄和肥胖程度有关。目前尚无有关肥胖人群中蛋白质结合本质方面的资料。也有某些文献提出肥胖者的肝脏代谢发生了改变，而这些观点尚未得到统一。影响药物摄取和分布的主要因素是体内组份、血浆蛋白结合力、局部血流以及器官修饰和排泄药物的相对成熟度。小儿体内的组份会随着年龄发生显着的改变，而且超重小儿的身体组份不同于正常小儿。关于肥胖病人体内组份的常用术语包括总体重(TBW)、理想体重(IBW)和瘦体重(LBM)。IBW不同于LBM。肥胖病人的脂肪组织会随着LBM的增加而增加。事实上，20%~40%的肥胖病人TBW的增加归因于LBM的增加。

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